JAPANクロスカントリーダートトライアルシリーズ 参加申込フォーム


会場名
クラス(複数選択可)   ビギナークラス   N   PN   P1   アンリミテッド
JXCDサポーターズ :   会員番号:
フリガナ
お名前

 
 
E-Mail Adress  
生年月日   例:S37.6.29
〒郵便番号  
住所  
電話番号  
緊急連絡先  
血液型  A  B  O  AB   
チーム名    

■ エントリー車両    
メーカー名    例:三菱
車名    例:パジェロ
車両型式    例:E-V25W
燃料   ガソリン    軽油
排気量   cc
エンジン換装   あり   なし
容積の変更   あり   なし
過給器の変更   あり   なし
スカラシップ :    なし   GEOLANDAR   BF Goodrich   DIXCEL
改造内容・PRポイント
その他 ご質問等
 

誓約書

 
 


私は本大会参加にあたり、JAPANクロスカントリーダートトライアル大会規定を理解し、同意いたします。またこの大会規定を厳守し、大会中に起こった死亡、負傷、物損に対し、私自身が受けた損害及び第三者に与えた損害も含めいかなる場合も主催者、大会関係者、コース所有者、スポンサーに対し損害賠償、もしくはそれに類する責任追及は一切行いません。尚、このことは大会主催者、大会関係者、オフィシャル、コース所有者、スポンサーの手違い等に起因する場合も同様であることを誓約いたします。

 
 

上記に同意する場合はチェックを入れてください。   同意します








− Copyright (C) 2006
Office Mission All Rights Reserved. − info@officemission.jp

管理用